Vedtagne retningslinjer for behandling af vinterdepression i Canada:
RESUMÉ AF RAPPORT FREMLAGT AF DEN CANADISKE EKSPERTGRUPPE FOR VINTERDEPRESSIONRedigeret af dr. med. Raymond W. Lam, FRCPC, og dr. med. Anthony J. Levitt, FRCPC
Nedenstående tekst er gengivet fra "Vedtagne retningslinjer for behandling af vinterdepression i Canada" ("Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of Seasonal Affective Disorder"). Teksten er også publiceret på Internet Direct med udgiverens og redaktørernes tilladelse. Det medicinske tidsskrift The Canadian Journal of Diagnosis er indehaver af publiceringsrettighederne, og retningslinjerne er udarbejdet med støtte fra Pfizer Canada, der bevilgede et stipendium til formålet uden særlige forbehold.
INDLEDNING TIL DENNE ARTIKEL
Vinterdepression (årstidsbetinget depression), som er en underkategori af almindelig depression, kendetegnes af, at symptomerne begynder på et vist tidspunkt af året, almindeligvis om vinteren. Arbejdsgruppen har fastlagt disse retningslinjer, der er blevet vurderet såvel internt af de 14 medlemmer i ekspertgruppen som eksternt af en uafhængig gruppe internationale konsulenter. Man har foretrukket at præsentere rapporten som et resumé i komprimeret form, for at klinisk virksomme personer hurtigt skal kunne finde det, de søger efter. Årsagen til, at man valgte ovennævnte tidsskrift, var, at man ønskede at disse oplysninger skulle få så stor udbredelse som muligt blandt læger i hele Canada. Det er vores håb, at den information, der gives i denne sammenhæng, vil gøre det lettere for klinikere og andre læger at diagnosticere patienter med vinterdepression og helbrede denne type af psykisk lidelse mere effektivt i deres praksis. Vi håber også, at disse retningslinjer kan hjælpe lægerne til at finde svar på de mange spørgsmål, som patienterne og deres pårørende plejer at stille om vinterdepression.
Denne artikel er et resumé af "Vedtagne retningslinjer for behandling af vinterdepression", som er udarbejdet af en gruppe canadiske forskere og klinikere. Formålet med disse fælles retningslinjer var en systematisk undersøgelse af alt tilgængeligt materiale vedrørende diagnoser, kliniske symptomer, epidemiologi, patofysiologi og behandling af vinterdepression samt udarbejdelse af klinisk og videnskabeligt relevante anbefalinger. Anbefalingerne er baseret på forskellige bevisniveauer, der angives efter hver af anbefalingerne. Disse bevisniveauer er beskrevet nedenfor. Niveau 1 er det højeste bevisniveau, og niveau 5 det laveste.
Ekspertgruppen, der har udarbejdet retningslinjerne:
Carl Blashko, Universitetet i Alberta
Rudradeo C. Bowen, Universitetet i Saskatchewan
Murray Enns, Universitetet i Manitoba
A. Missagh Ghadirian, McGill Universitet
Christopher P. Gorman, Universitetet i Calgary
Gary Hasey, McMaster Universitet
Robert P. Kraus, Universitetet i Vest-Ontario
Raymond W. Lam, Universitetet i Britisk Columbia
Robert D. Levitan, Universitetet i Toronto
Anthony J. Levitt, Universitetet i Toronto
Rachel L. Morehouse, Dalhousie Universitet
Adam Moscovitch, Den canadiske Søvnklinik i Calgary
Edwin M. Tam, Universitetet i Britisk Columbia
Ekstern konsulent:
Dan Oren, Yale Universitet
Ekstern bedømmelse:
Michael Terman, Universitetet i Columbia
Anna Wirz-Justice, Den psykiatriske Universitetsklinik i Basel, Schweiz
BEVISNIVEAUER FOR INFORMATIONEN
Niveau 1: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (randomized controlled trials, herefter benævnt som RCT) med et tilstrækkeligt stort antal personer eller meta-analyser af høj kvalitet, baseret på RCT.
Niveau 2: RCT med et mindre antal personer (hvilket giver utilstrækkeligt bedømmelsesgrundlag).
Niveau 3: Ikke-randomiserede, kontrollerede eller kohorteundersøgelser, case-serier, case-kontrolleret eller kohorteundersøgelser, tværsnitsundersøgelser eller retrospektive undersøgelser af høj kvalitet.
Niveau 4: Belæg, der er baseret på publicerede udtalelser af ekspertgrupper, fx en arbejdsgruppe, der i fællesskab har vedtaget visse principper.
Niveau 5: Belæg, der giver udtryk for meninger hos komitémedlem(mer), som har bedømt materialet og retningslinierne, efter yderligere at have drøftet dette med andre eksperter.
LYSTERAPI
Lysterapi indebærer, at man dagligt opholder sig i stærkt, kunstigt lys i en bestemt tid. Man begyndte at anvende lysterapi i behandlingsøjemed mod vinterdepressioner, efter at grundforskning havde vist, at ophold i oplyste lokaler (mindre end 500 lux, en enhed der angiver lysstyrke) kunne ændre døgnrytmen og årstidsrytmen hos dyr. Lyset påvirker døgnrytmen bl.a. ved at hæmme den afsondring af melatonin, der finder sted om natten. I 1980 kunne man påvise, at der behøvedes en højere lysstyrke (> 2.000 lux) for at hæmme afsondringen af melatonin hos mennesker. Denne iagttagelse førte til de første kontrollerede undersøgelser af lysterapi ved vinterdepression i 1984.
Er lysterapi en effektiv behandlingsmetode ved vinterdepression?
Der er blevet foretaget mere end 60 kontrollerede undersøgelser vedrørende lysterapi af forskere verden over. Selvom hver enkelt undersøgelse har sine egne begrænsninger (fx lille antal forsøgspersoner, korte behandlingstider), har et stort antal kvalitative undersøgelser kunnet vise, at lysterapi er en effektiv behandlingsmetode ved vinterdepression, og responsen på behandlingen har ligget mellem 60 og 90 % ved kontrollerede undersøgelser. To sekundære analyser giver yderligere belæg for virkningen af lysterapi sammenlignet med den virkning, der blev opnået ved placebobehandling. Den kliniske reaktion på lysterapi har givet en respons på næsten 65 % ved lange forsøgsserier.
Den mest undersøgte lysanordning er en lysboks med lysstofrør. Eftersom lysboksen har vist sig at have virkning ved praktisk taget alle undersøgelser uanset antallet af forsøgspersoner, er lysboksen blevet den helt dominerende "standard" for lysterapi. Andre forsøg omfattede solopgangssimulatorer, hvorved man gradvist kan øge belysningen i et værelse, mens forsøgspersonerne sover, for at efterligne "solens opgang en sommermorgen" midt om vinteren. Indledende testresultater tyder på, at solopgangssimulatorerne kan have en gavnlig indflydelse på vinterdepression, mens andre undersøgelser viser, at lysbokse er mere effektive end solopgangssimulatorer. Til trods for at man ikke har kunnet påvise effekten af solopgangssimulatorer, kan disse anordninger være til hjælp for visse patienter, såfremt der ikke er adgang til lysbokse, eller såfremt lysbokse ikke er egnede til den pågældende patient.
Hvilke parametre er relevante ved lysterapi?
De statistiske parametre ved lysterapi er som oftest lysstyrken, lysstrålernes længde, hvor længe patienten dagligt opholder sig i det stærke lys, og på hvilken tid af dagen behandlingen foregår. Lysstyrken angives sædvanligvis i lux, en enhed der korrigerer det lysspektrum, der rammer øjet. Til sammenligning kan nævnes, at lyset inden døre normalt har en styrke på mindre end 500 lux, mens lyset uden døre kan variere fra 1.000 til 5.000 lux i skyet vejr og nå op på 50.000 lux eller mere en sommerdag, hvor solen står højt på himlen. Det antages, at den antidepressive virkning af lysterapi foregår via øjet og ikke via huden.
Den normale "lysdosering", der tidligere anvendtes ved undersøgelser af lysterapi, var på 2.500 lux i 1-2 timer pr. dag, men de seneste undersøgelser har påvist virkninger allerede ved en halv times ophold i lys på 10.000 lux. Da det er mere praktisk med kortere behandlingstider hver dag, er lysboksen med lysstofrør på 10.000 lux blevet standard for klinisk lysterapi. Der har været delte meninger om behandlingstidens længde, men nyere undersøgelser har påvist, at lysterapi om morgenen generelt giver bedre resultater end lysterapi om aftenen. Lysstrålernes længde og typen af lyskilde (lampe, lysstofrør) er ikke lige så vigtige som lysstyrken, men hvidt lys synes at være mere effektivt end lys med kortere stråler. Ultraviolet stråling er ikke påkrævet for at lindre symptomerne ved vinterdepression og bør undgås, da den kan være skadelig på lang sigt.
Hvor længe skal behandlingen vare, hvis man vil prøve lysterapi?
Responsen på lysterapi begynder almindeligvis at mærkes i løbet af 2-4 dage, og en målelig bedring kan ofte konstateres efter en uges behandling. Hos de fleste patienter (men ikke alle) kommer symptomerne hurtigt tilbage, hvis lysterapien afbrydes. Længere forsøg har påvist en øget respons på behandlingen efter 14 dage, og en trinvis bedring efter 3-4 uger. Personer med atypiske depressionssymptomer (større søvnbehov, øget appetit, lyst til mad med kulhydrater samt vægtøgning) reagerer positivt på lysterapi, mens de, der lider af melankoli eller en personlighedsforstyrrelse, giver en svag respons.
Nogle praktiske tips mht. lysterapi
Lysterapilamper til personlig brug markedsføres og sælges i forretninger, der forhandler medicinsk udstyr, eller via postordre.
Lysterapiudstyr skal overholde de offentlige sikkerhedsnormer for elektriske apparater, være forsynet med filter mod ultraviolet stråling og være blevet testet ved pålidelige, kliniske forsøg. Patienterne skal befinde sig i korrekt afstand fra lyskilden og i en passende stilling i forhold til denne for at få den rigtige lysdosering. Eftersom det hurtigt kan mærkes, om behandlingen har haft virkning, eller om virkningen er aftaget, kan patienterne selv aktivt medvirke til at bestemme den optimale lysdosering. Hvis patienterne for eksempel har reageret på lysterapi, der er blevet givet om morgenen, men tidspunktet ikke passer dem, kan de prøve at tage behandlingen om eftermiddagen eller først på aftenen. De kan også forsøge at nedsætte behandlingstiden til et kvarter for at opretholde virkningen af lysterapien.
Hvilke bivirkninger kan lysterapi give?
Almindelige bivirkninger af lysterapi, der er konstateret hos patienter ved kliniske forsøg, er øjentræthed eller synsforstyrrelser (19-27 %), hovedpine (13-21 %), ophidselse eller en følelse af "optændthed" (6-13 %), transpiration (7 %) og døsighed (6-7 %). Disse bivirkninger er i almindelighed svage og forsvinder med tiden, hvis lysdoseringen reduceres. Også hypomani og mani er blevet rapporteret som usædvanlige, men alvorlige bivirkninger af lysterapi.
Terapi med lysstofrør med en lysstyrke på 2.500-10.000 lux anses for at være forholdsvis sikker for øjnene. Ved to opfølgende undersøgelser blev der ikke påvist skader på øjnene eller øjets nethinde efter fem års lysterapi. Det er ikke blevet anset for nødvendigt, at en øjenlæge foretager en opfølgende undersøgelse, hvis der ikke hos patienten findes risikofaktorer ved lysterapi (3).
Kan lysterapi anvendes i andre befolkningsgrupper og under andre forhold?
Undersøgelser har vist, at lysterapi kan have en gavnlig effekt hos børn og unge, der lider af vinterdepression, hos voksne, der har mindre symptomer på vinterdepression, og hos voksne, der har en depression, der ikke er årstidsbetinget. Der er også blevet lavet undersøgelser vedrørende virkningen af lysterapi ved andre psykiske lidelser, såsom bulimia nervosa og præmenstruelle forstyrrelser. Lysterapiens evne til at påvirke døgnrytmen er blevet benyttet ved behandling af jet-lag, skifteholdsarbejde, andre søvnforstyrrelser samt adfærdsforstyrrelser hos demente patienter. Resultaterne af disse undersøgelser er præliminære og behandles ikke inden for rammen af dette resumé.
ANBEFALINGER VED LYSTERAPI
1. Lysterapi er en effektiv første behandlingsmetode ved årstidsbetinget depression (bevisniveau 1).
2. En lysboks med lysstofrør, der har en lysstyrke på mere end 2.500 lux, er den anordning, som primært kan anbefales til lysterapi (bevisniveau 1).
3. Visse patienter kan også reagere positivt på andre lysanordninger, fx solopgangssimulatorer (bevisniveau 5).
4. "Begyndelsesdoseringen" ved lysterapi, der gives med en lysboks med lysstofrør, er 10.000 lux i en halv time pr. dag (bevisniveau 1).
5. Som et alternativ kan man anvende en lysboks med en styrke på 2.500 lux, hvilket forudsætter to timers behandling pr. dag (bevisniveau 1).
6. Det er vigtigt, at lyskilden befinder sig på den rigtige afstand, og at patienten indtager den rigtige stilling (for eksempel sidder tilstrækkelig tæt på lysboksen), for at man skal kunne opnå den rigtige belysning (bevisniveau 3).
7. Lysboksen bør udstråle hvidt lysstofrørlys, hvor den ultraviolette stråling er filtreret væk (bevisniveauer 3 og 2).
8. Lysterapi bør gives tidligt om morgenen, når patienten lige er vågnet, for at opnå den bedste virkning, men også lysterapi på andre tider af døgnet kan være til hjælp for visse patienter (bevisniveau 1).
9. Virkningen af lysterapi kan ofte mærkes allerede i løbet af en uge, men for visse patienters vedkommende kan der gå 2-4 uger, inden behandlingen begynder at give resultat (bevisniveau 2).
10. Man kan få patienterne til at medvirke aktivt til at skabe en så optimal lysterapirutine som muligt (bevisniveau 5).11. Almindelige bivirkninger ved lysterapi er bl.a. hovedpine, øjentræthed, kvalme og ophidselse, men disse bivirkninger er i almindelighed svage og går over eller forsvinder ved at reducere lysdoseringen (bevisniveau 2).
12. Der findes ingen absolutte kontraindikationer mod lysterapi og ingen beviser på, at lysterapi skulle kunne skade øjnene eller øjets nethinde (bevisniveau 3).
13. Patienter, der har risikofaktorer, når det gælder øjnene, bør lade en øjenlæge foretage en rutineundersøgelse af øjnene, inden de begynder med lysterapi, og senere følge den op med regelmæssig kontrol af øjnene (bevisniveau 5).
EN UNDERSØGELSE AF ØJNENE ANBEFALES I NEDENNÆVNTE TILFÆLDE
En konsultation hos øjenlægen anbefales til patienter, der har følgende risikofaktorer for skader på nethinden ved lysterapi:
1. Konstateret sygdom på nethinden eller øjensygdom (fx løsnet nethinde, retinis pigmentosa, - en gruppe sygdomme på nethinden, der anses for arvelige, og bl.a. kan føre til indskrænket synsfelt og pigmentforskydninger - samt grøn stær).
2. Organiske sygdomme, der påvirker nethinden (fx diabetes mellitus).
3. Tidligere operationer for grå stær, hvor den uklare linse er blevet fjernet.
4. Medicinering der gør patienten følsom for lys.*)
- Lithium
- Phenotiaziner, såsom thioridazin (antipsykotiske midler)
- Klorokin (mod malaria)
- Hæmatoporphyriner (anvendes ved fotodynamisk terapi mod cancer)
- 8-metoxypsoralener (anvendes ved UVA- og UVB-lysbehandling af psoriasis)
- Melatonin
- Hypericum/perikon
5. Høj alder, der giver større risiko for degenereringer i øjet.
*) Der er blevet konstateret nethindeforandringer ved dyreforsøg med bl.a.
sådanne lægemidler som betablokkere, tricykliske antidepressiver, og
tryptophan. Ifølge arbejdsgruppens opfattelse behøver patienter, der
anvender disse lægemidler, ikke gå til opfølgende konsultationer hos
en øjenlæge, forudsat at de ikke har andre risikofaktorer.
12.1.2000